Методи анестезіологічного забезпечення в гінекології
Проф. Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології, ДДМУ
Чому ця тема критична для гінеколога?
Анестезіологічне забезпечення в гінекології — це не просто "дати наркоз". Це частина цілісної периопераційної стратегії, яка визначає безпеку операції, якість хірургічних умов, швидкість відновлення, вираженість болю, ризик нудоти, мобілізацію та тривалість госпіталізації.
Безпека операції
Аналгезія, гіпноз, міорелаксація, контроль вентиляції та гемодинаміки
Мінімізація стресу
Контроль крововтрати, гіпотермії, болю, нудоти та тромбоемболічного ризику
Швидке відновлення
Раннє пробудження, мобілізація, харчування, скорочення потреби в опіоїдах

Головна ідея: оптимальна анестезія — це персоналізований вибір між місцевою, регіонарною, нейроаксіальною, седаційною та загальною анестезією з обов'язковим планом мультимодального знеболення.
ERAS-логіка в гінекології
Що таке ERAS?
Enhanced Recovery After Surgery — доказова периопераційна стратегія, що охоплює весь шлях пацієнтки від підготовки до виписки.
ERAS Society має спеціальні рекомендації для гінекологічної онкології (оновлення 2019 та 2023 рр.).
Що дає ERAS?
  • Зменшення тривалості госпіталізації
  • Зниження інтенсивності післяопераційного болю
  • Менша потреба в аналгетиках
  • Швидше відновлення функції кишківника
  • Рання мобілізація та харчування
ACOG підкреслює: ERAS-шляхи асоціюються з кращими результатами для пацієнток.
Навчальні цілі лекції
01
Пояснити методи анестезії
Основні методи анестезіологічного забезпечення в гінекології
02
Обґрунтувати вибір
Вибір анестезії залежно від типу операції та профілю пацієнтки
03
Розпізнати ризики
Ключові ризики при гістероскопії, лапароскопії, лапаротомії та онкогінекології
04
Сформулювати принципи
Мультимодальне знеболення, PONV-профілактика, роль гінеколога в ERAS
Розділ 1
Особливості гінекологічних операцій з позиції анестезіолога
Гінекологічні операції мають специфіку, яка істотно впливає на вибір методу анестезії: положення пацієнтки, пневмоперитонеум та різноманітний анестезіологічний профіль пацієнток.
Положення пацієнтки та анестезіологічні ризики
Типові положення
  • Літотомічне положення
  • Тренделенбург
  • Крутий Тренделенбург (лапароскопія, роботичні операції)
  • Положення з відведенням нижніх кінцівок
  • Тривале нерухоме положення (онкогінекологія)
Практичні наслідки
  • Ризик компресійних нейропатій
  • Венозний застій
  • Підвищення внутрішньочеревного тиску
  • Складніші умови вентиляції
  • Зміщення діафрагми догори
  • Ризик регургітації та аспірації
  • Складний доступ до пацієнтки під час операції
Пневмоперитонеум: фізіологічні зміни
При лапароскопії інсуфляція CO₂ підвищує внутрішньочеревний тиск, може знижувати венозне повернення, збільшує тиск у дихальних шляхах і сприяє гіперкапнії. Може провокувати плече-біль після операції. У пацієнток з ожирінням або серцево-легеневими хворобами в крутому Тренделенбурзі — додаткове навантаження. Тому лапароскопічні операції майже завжди потребують керованої вентиляції та ретельного моніторингу.
Анестезіологічний профіль гінекологічної пацієнтки
Молоді пацієнтки
Мінімальні ризики, часто амбулаторні втручання
Ендометріоз / хронічний біль
Центральна сенситизація, підвищені очікування болю
Ожиріння / діабет
Інсулінорезистентність, складна вентиляція, GLP-1 агоністи
Постменопауза / серцево-судинна патологія
Розширений моніторинг, корекція терапії
Онкологічні пацієнтки
Анемія, кахексія, асцит, тромботичний ризик
Антикоагулянти / GLP-1
ASA 2024: ризик-орієнтований підхід, оцінка аспіраційного ризику
Розділ 2
Передопераційна оцінка
Анестезіологічна безпека починається не в операційній, а на етапі планування. Гінеколог разом з анестезіологом має оцінити тип і тривалість операції, очікувану крововтрату, положення пацієнтки, ризик конверсії, супутні хвороби, алергії та попередній досвід анестезії.
Ключові питання перед операцією
Хірургічні фактори
  • Тип операції: офісна, лапароскопічна, вагінальна, лапаротомна, онкологічна
  • Очікувана тривалість і крововтрата
  • Потреба в міорелаксації
  • Ризик конверсії
  • Положення пацієнтки
Пацієнт-орієнтовані фактори
  • Ризик складної інтубації та аспірації
  • Ризик PONV та тромбоемболії
  • Хронічний біль, попереднє застосування опіоїдів
  • Психоемоційний стан
  • Очікування щодо болю та відновлення

Антикоагулянти та регіонарна анестезія: не можна "на автоматі" погоджувати нейроаксіальну методику без перевірки коагуляційного статусу. ASRA 2025 та ESAIC/ESRA підкреслюють: кровотеча після нейроаксіальних блокад рідкісна, але потенційно катастрофічна. Це завжди командне рішення.
Передопераційне голодування
Сучасний підхід
Стара школа "нічого не їсти з опівночі" поступово відходить. ASA у 2023 році оновила рекомендації щодо передопераційного голодування, зокрема щодо вуглеводвмісних прозорих рідин перед плановими процедурами у відповідних пацієнтів.
Мета — зменшити надмірне голодування, дегідратацію, інсулінорезистентність та дискомфорт.
Принцип
Голодування має бути достатнім для безпеки, але не надмірним. Рішення залежить від типу втручання, ризику аспірації, супутніх хвороб і локального протоколу.
Розділ 3
Методи анестезіологічного забезпечення
Місцева анестезія та парацервікальна блокада
Місцева анестезія
Застосовується при: біопсії шийки матки, конізації, офісній гістероскопії, встановленні ВМС, малих втручаннях на вульві та промежині.
Переваги: мінімальне системне навантаження, швидке відновлення, менший ризик PONV.
Обмеження: не завжди достатня при вісцеральному болі, тракції або тривалій маніпуляції.
Парацервікальна блокада
Використовується при гістероскопії, біопсії ендометрія, маніпуляціях на шийці матки. Мета — зменшити біль від дилатації шийки.
Обмеження: не повністю усуває вісцеральний біль від розтягнення порожнини матки; не замінює седацію при складних втручаннях.

Клінічна теза: місцева анестезія добре працює там, де біль локальний, короткочасний і передбачуваний.
Пудендальна блокада та седація
Пудендальна блокада
Релевантна для операцій на промежині, нижній третині піхви, вульві та періанальній зоні. Забезпечує добру аналгезію в зоні іннервації соромітного нерва.
Обмеження: не покриває біль із верхніх відділів піхви, матки, придатків або очеревини.
Седація / Monitored Anesthesia Care
Використовується при діагностичній гістероскопії, аспіраційних процедурах, малих амбулаторних втручаннях, при високій тривожності.
Ризики: депресія дихання, втрата захисних рефлексів, аспірація. Седація потребує моніторингу й готовності до ускладнень.

ASA Standards for Basic Anesthetic Monitoring (2025): обов'язкова оцінка оксигенації, вентиляції, циркуляції та температури під час будь-якого анестезіологічного забезпечення.
Загальна анестезія в гінекології
Загальна анестезія — найчастіший метод при лапароскопічній гістеректомії, міомектомії, операціях на придатках, ендометріозі з глибоким інфільтративним ураженням, роботичних операціях, великих лапаротоміях та онкогінекологічних втручаннях.
Переваги
  • Контроль дихальних шляхів
  • Керована вентиляція
  • Оптимальні умови для лапароскопії
  • Можливість тривалих операцій
Недоліки
  • Ризик PONV
  • Ризик респіраторних ускладнень
  • Потреба в системній аналгезії
  • Вплив на гемодинаміку
Компоненти
  • Гіпноз, аналгезія, міорелаксація
  • Контроль вентиляції та гемодинаміки
  • Профілактика PONV
  • План знеболення після операції
Спінальна та епідуральна анестезія
Спінальна анестезія
Використовується при вагінальній гістеректомії, операціях при пролапсі, коротших абдомінальних втручаннях. Потужна аналгезія, швидкий початок, менша потреба в опіоїдах.
Обмеження: гіпотензія, брадикардія, обмежена тривалість, постпункційний головний біль, протипоказана при порушеннях коагуляції.
Епідуральна анестезія/аналгезія
Може використовуватися як компонент анестезії, метод післяопераційного знеболення або частина комбінованої загальної + епідуральної анестезії при великих лапаротоміях.
Переваги: потужна тривала аналгезія, зменшення опіоїдів, краща дихальна механіка. Ризики: гіпотензія, моторний блок, координація з тромбопрофілактикою.

Клінічна теза: спінальна анестезія добре підходить для прогнозованих нижньотазових і вагінальних операцій, але не є універсальною заміною загальній анестезії.
Периферичні та фасціальні блокади
TAP-блок
Знеболює передньобокову черевну стінку. Найкраще при абдомінальній гістеректомії та лапаротомії. При лапароскопії — менш стабільний ефект.
QL-блок
Ширше покриває біль після абдомінальних втручань. Залежить від досвіду анестезіолога. Особливо корисний при відкритих операціях.
Rectus Sheath Block
Корисний при серединних розрізах, коли біль переважно соматичний у зоні передньої черевної стінки.
Ранова інфільтрація
Місцева інфільтрація рани та катетерні методики для тривалої ранової аналгезії як частина мультимодального підходу.

Фасціальні блоки не знеболюють усе: вони не перекривають вісцеральний біль, біль від очеревини або глибокий тазовий біль.
Розділ 4
Вибір анестезії залежно від типу операції
Вибір методу анестезії визначається не лише типом операції, а й профілем пацієнтки, очікуваною тривалістю, ризиком конверсії та планом післяопераційного знеболення.
Анестезія при гістероскопії
Офісна гістероскопія
Можливі варіанти: без анестезії у вибраних пацієнток, місцева анестезія, парацервікальна блокада, легка седація або коротка внутрішньовенна анестезія при високій тривожності.
Особливі ризики: вазовагальна реакція, біль при проходженні цервікального каналу, перфорація, кровотеча.
Оперативна гістероскопія
Резекція поліпа, міоми, синехій, септопластика, абляція. Варіанти: седація, коротка загальна анестезія, спінальна анестезія.
Критично для гінеколога: контроль дефіциту рідини — така сама частина безпеки, як і гемостаз. Ризик гіпонатріємії та перевантаження рідиною.

Клінічна теза: офісна гістероскопія має бути комфортною. Найкраща стратегія — мінімально достатня анестезія.
Анестезія при лапароскопічних операціях
Типові втручання: цистектомія, сальпінгектомія, аднексектомія, лікування ендометріозу, лапароскопічна міомектомія та гістеректомія. Майже завжди — загальна анестезія з керованою вентиляцією через пневмоперитонеум, Тренделенбург, потребу в міорелаксації та ризик конверсії.
Біль у ділянці портів
Соматичний компонент — добре відповідає на фасціальні блокади та НПЗП
Вісцеральний тазовий біль
Від маніпуляцій на матці та придатках — потребує системної аналгезії
Плече-біль
Від подразнення діафрагми залишковим газом — зниження тиску інсуфляції може допомогти
Анестезія при вагінальних операціях та лапаротомії
Вагінальна хірургія
Вагінальна гістеректомія, кольпорафія, операції при пролапсі, реконструктивні втручання. Часто добре поєднується з нейроаксіальною анестезією.
ERAS Society рекомендує: короткодіючі анестетики, моніторинг глибини нейром'язового блоку та повна реверсія блоку.
Абдомінальна гістеректомія / Лапаротомія
Інтенсивніший біль, ніж при лапароскопії. Методи: загальна анестезія ± епідуральна аналгезія, TAP/QL/rectus sheath block.
Біль після лапаротомії: соматичний (розріз), вісцеральний (маніпуляції), запальний, іноді нейропатичний.

При лапаротомії "один препарат від болю" — це слабка стратегія. Потрібна мультимодальна аналгезія.
Онкогінекологічні операції: анестезіологічні особливості
Типові втручання
Радикальна гістеректомія, стадіювання раку яєчника, циторедукція, оментектомія, лімфаденектомія, мультивісцеральні резекції
Анестезіологічні виклики
Тривалість, крововтрата, анемія, гіпоальбумінемія, асцит, тромботичний ризик, інвазивний моніторинг, ризик масивної трансфузії та гіпотермії
ERAS в онкогінекології
ERAS не означає "швидко виписати". Це контроль стресу, болю, мобілізації, харчування та тромбопрофілактики. Командна робота — ключова
Розділ 5
Інтраопераційний моніторинг і безпека
Базовий моніторинг (ASA Standards 2025)
  • Оксигенація
  • Вентиляція
  • Циркуляція
  • Температура
  • Рівень свідомості / глибина анестезії
  • Нейром'язовий блок за потреби
  • Діурез при великих операціях
  • Крововтрата та інфузійний баланс
Температурний менеджмент
Гіпотермія підвищує ризик коагулопатії, крововтрати, інфекцій, тремтіння та затримки відновлення. Особливо важлива при лапаротомії, тривалих операціях, онкогінекології та у літніх пацієнток.
Нейром'язовий блок
Якісна релаксація покращує хірургічні умови при лапароскопії. Але залишковий блок після операції небезпечний: гіповентиляція, порушення ковтання, аспіраційний ризик. Обов'язкові моніторинг і повна реверсія.
Інфузійна терапія: баланс між крайнощами
ERAS-логіка — це не "лити багато для профілактики гіпотензії", а цілеспрямована інфузійна тактика, що підтримує нормоволемію та тканинну перфузію без надмірного навантаження.
Розділ 6
Післяопераційна нудота і блювання (PONV)
PONV у гінекології — часта проблема. Вона знижує задоволеність пацієнтки, затримує виписку, погіршує пероральний прийом, підсилює біль, може сприяти дегідратації та підвищувати ризик аспірації. Гінекологічні пацієнтки мають високий базовий ризик PONV через стать, тип операції, лапароскопію та використання опіоїдів.
Оцінити ризик до операції
Четверті консенсусні рекомендації з PONV: ідентифікація пацієнтів високого ризику
Зменшити базові ризики
Мінімізація опіоїдів, регіонарна анестезія, уникнення летких анестетиків за можливості
Мультимодальна профілактика
Не лікувати PONV препаратом того самого класу, якщо профілактика вже не спрацювала
Розділ 7
Післяопераційне знеболення: механізми болю
Ефективне знеболення — це не "зробити сильніше", а вдарити по різних механізмах болю різними методами. Мета — не нуль болю, а контрольований біль, який не блокує відновлення.
Мультимодальна аналгезія: принципи
Неопіоїдна база
Парацетамол + НПЗП/COX-2 — планово, а не "коли вже заболить"
Регіонарна аналгезія
Місцева інфільтрація, фасціальні блоки, нейроаксіальна аналгезія за показаннями
Rescue-опіоїди
Резервний компонент, не автоматична відповідь на будь-який біль
Немедикаментозні методи
Рання мобілізація, нормалізація сну, психологічна підтримка

ERAS-підходи будуються на мультимодальному, opioid-sparing знеболенні, що дозволяє зменшувати потребу в опіоїдах і підтримувати функціональне відновлення.
Опіоїди: місце є, але не перше
Коли опіоїди потрібні
  • Сильний біль після великих лапаротомій
  • Онкогінекологічні втручання
  • Проривний біль
  • Неефективність базової аналгезії
  • Протипоказання до НПЗП
Недоліки рутинної опіоїдної стратегії
  • Нудота та блювання
  • Седація, пригнічення дихання
  • Закреп, затримка відновлення кишківника
  • Затримка сечі, свербіж
  • Ризик надмірного призначення після виписки
Сучасний принцип: opioid-sparing, а не opioid-free будь-якою ціною. Опіоїд — інструмент резерву, а не автоматична відповідь на будь-який біль.
Знеболення після лапароскопічної гістеректомії
За PROSPECT, базовий режим після лапароскопічної гістеректомії включає неопіоїдну аналгезію і дексаметазон, а опіоїди розглядаються як rescue. Після лапароскопії головний ворог — комбінація біль + нудота + сонливість. Надмірний опіоїд виграє бій з болем, але програє війну за ранню мобілізацію.
Знеболення після абдомінальної гістеректомії та вагінальних операцій
Після абдомінальної гістеректомії
Принцип "шарів": базовий неопіоїдний шар → регіонарний/нейроаксіальний шар → rescue-шар → немедикаментозний шар → щоденна деескалація.
Епідуральна аналгезія чудова, коли допомагає рухатися; погана — коли через неї пацієнтка лежить.
Після вагінальних і вульварних операцій
Біль часто локальний, але може бути виражений у промежині. Важливі сидіння, ходьба, сечовипускання. Методи: місцева інфільтрація, пудендальна блокада, неопіоїдна аналгезія, профілактика закрепу.
Клінічна теза: біль треба оцінювати не тільки "в ліжку", а під час сидіння, сечовипускання та ходьби.
Пацієнтки з ендометріозом і хронічним тазовим болем
У таких пацієнток біль після операції може бути складнішим через центральну сенситизацію, тривалий анамнез болю, тривожність, депресивні симптоми, попередні операції та очікування болю. Стандартний протокол може бути недостатнім.
Передопераційне обговорення
Оцінка очікувань, хронічної аналгетичної терапії, ранній план контролю болю
Мультидисциплінарний підхід
Уникати фрази "ми все видалили, тому боліти не повинно" — нервова система не завжди вимикає больову пам'ять
Профілактика хронізації
Фактори ризику: сильний передопераційний біль, висока тривожність, неадекватне знеболення в перші дні, нейропатичне ушкодження
Моніторинг болю та амбулаторна гінекологія
Як оцінювати біль
Шкали: NRS 0–10, VAS, verbal rating scale. Оцінювати: біль у спокої, при русі, кашлі, сечовипусканні, можливість мобілізації.
Клінічна теза: якщо біль 3/10, але пацієнтка не може встати — це погане знеболення. Якщо 5/10, але вона ходить і їсть — це може бути прийнятним.
Амбулаторна хірургія
Пацієнтка має отримати не просто "приймайте знеболювальне за потреби", а зрозумілий план: що очікувано, що не очікувано, коли біль має зменшуватись, які симптоми небезпечні та коли звернутися до лікаря.
Роль гінеколога та командна взаємодія
Роль гінеколога
  • Правильно оцінити очікувану болючість операції
  • Мінімізувати травматичність, забезпечити гемостаз
  • Не залишати зайвих дренажів без показань
  • Пояснити пацієнтці реалістичне відновлення
  • Не призначати опіоїди механічно
  • Працювати за локальним ERAS-протоколом
Командне узгодження перед операцією
  • Тип анестезії та план аналгезії
  • PONV-профілактика та тромбопрофілактика
  • Антикоагулянти та антиагреганти
  • Потреба в інтенсивній терапії
  • Критерії виписки
Найгірша модель — хірург думає тільки про операційне поле, анестезіолог — тільки про інтубацію. Найкраща модель — обидва думають про пацієнтку на 24–72 години вперед.
Типові помилки в анестезіологічному забезпеченні
1
"Мала операція — малий біль"
Невелика гістероскопічна або лапароскопічна операція може дати значний біль при ендометріозі, тривожності або хронічному тазовому болі
2
"Лапароскопія не болить"
Болить — просто інакше. Порти, очеревина, газ, діафрагма, маткова маніпуляція — усе це має значення
3
"Опіоїд вирішує все"
Вирішує частину болю, але створює нудоту, сонливість, ілеус і затримку мобілізації
4
"Епідуральна завжди найкраща"
Може гальмувати ERAS, якщо спричиняє гіпотензію, моторний блок і затримку мобілізації
5
"PONV — справа анестезіолога"
Хірург впливає на PONV через тип операції, тривалість, біль, опіоїдну потребу та мобілізацію
Ключові повідомлення лекції
Персоналізований вибір
Вибір анестезії залежить не тільки від операції, а й від пацієнтки
Мультимодальна аналгезія
Опіоїди — не перша лінія, а резервний компонент. PONV профілактувати, а не лікувати
ERAS — розумний шлях
Не "швидше виписати", а розумніше провести пацієнтку через операцію
Командна робота
Гінеколог впливає на біль не менше, ніж анестезіолог: техніка, дренажі, комунікація, очікування

Найкраща анестезія — та, після якої пацієнтка швидко прокидається, не блює, рухається, дихає, їсть і не проклинає операцію.
Джерела: ERAS Society (гінекологічна онкологія 2019, 2023); ACOG ERAS Committee Opinion; PROSPECT (лапароскопічна гістеректомія); Fourth Consensus Guidelines PONV; ASA Standards for Basic Anesthetic Monitoring 2025; ASRA/ESAIC-ESRA (регіонарна анестезія та антитромботична терапія); ERAS Society (вульварна та вагінальна хірургія).